Dagiti Panangamiris ti Masakupan (Dagiti Pannakailaksid iti Part D)
Ti panangamiris ti masakupan (pannakailaksid) ket maysa a desision no ti agas a naireseta para kenka ken sakupenmi ken ti gatad a kasapulam a bayadan, no adda ti aniaman. No saan a nasakup ti agas wenno adda dagiti restriksion wenno limitasion iti agas, mabalin ka nga agkiddaw ti panangamiris ti masakupan.
You can ask us to cover:
- maysa nga agas nga awan iti Listaan dagiti Agasmi (Pormulario)
- ti agas nga agkasapulan ti naiyuna a panagaprobar
- maysa nga agas iti nababbaba a tier ti cost sharing, no laeng ti agas ket awan iti tier ti espesialidad (Tier 5)
- ad-adu a kantidad wenno dosis iti agas
Sika, ti representantem, wenno ti doktormo ket mabalin a mangisubmitar ti kiddaw ti panangamiris ti masakupan babaen ti fax, korreo, wenno telepono. Kasapulam nga iraman ti keddeng ti doktormo a mangipalpalawag no apay a kasapulan ti agas para ti kondisionmo. Iti uneg ti 72 nga oras kalpasanmi a maawat ti kiddaw iti doktormo, kasapulanmi nga aramiden ti desisionmi ken sumungbat. No ilibakmi ti kiddawmo, mabalinmo nga iyapela ti desisionmo. Ti impormasion no kasano a mangidatag ti apela ket mairaman iti surat ti panangilibak.
Iti sapsap, aprobaranmi ti kiddawmo no laeng ti alternatibo nga agas ket adda iti listaanmi dagiti agas, wenno no ti ab-ababa ti cost-sharing na nga agas wenno dagiti nainayon a restriksion ket saanna met nga agasan ti kondisionmo. Ti impormasion ti pannakiuman ket nakalista iti baba. Mabalin met a Kontakennakam.
Mabalin ka a dumawat ti panangamiris ti masakupan (pannakailaksid) babaen ti maysa kadagiti sumaganad a wagas:
- Online: Complete our online Request for Medicare Drug Coverage Determination form.
- Drug Coverage Determination Form: Request for Prescription Drug Coverage (PDF)
- Daytoy ket mabalin a mabirukan iti panid ti Parmasia iti planom.
- Mail: Wellcare Health Plans Pharmacy – Coverage Determinations P.O. Box 31397 Tampa, FL 33631-3397
- Overnight a Pagtataengan: Wellcare Health Plans Pharmacy – Coverage Determinations 8735 Henderson Road, Ren.4 Tampa, FL 33634
- Telepono: Kontaken dakami babaen ti numero nga adda iti likudan ti ID kardmo kas Miembro ti Wellcare.
Para LAENG kadagiti Doktor ken Tagareseta:
Electronic Prior Authorization (ePA) at: Cover My Meds prior authorization portal
Medicare Part D Hospice Forms at: Hospice Information and Forms (PDF)
Please send the completed Medicare Part D Hospice Prior Authorization form one of the following ways:
- I-fax: 1-866-226-1093
- Mail: Wellcare Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
P.O. Box 31397
Tampa, FL 33631-3397
For questions or assistance please call our Doctor/Prescriber Phone: 1-800-867-6564 (TTY: 711)
Standard and Fast Coverage Determination Decisions
No patiem wenno ti mangires-reseta kenka a ti panaguray ti 72 nga oras para ti kadawyan a desision ket serioso a makadunor iti salun-atmo, mabalin ka nga agkiddaw ti napaspas (napapartak) a desision. Daytoy ket para laeng ti Part D nga agas a saanmo pay a naawat. Kasapulanmi a mangaramid ti napapartak a desision iti uneg ti 24 nga oras kalpasanmi a maala ti mangsuporta a keddeng ti doktormo. No awan ti magun-odmo a mangsuporta a keddeng iti doktormo para ti napapartak a kiddaw, kasapulanmi nga agdesision no ti kasom ket agkasapulan ti napaspas a desision.
No aprobaranmi ti pannakailaksid iti agasmo, ti panagaprobar ket agingga iti gibus ti tawen iti planom. Tapno mapagtalinaed ti pannakailaksid, kasapulam nga agtalinaed a nakapalista iti planom, ti doktormo ket kasapulan nga itultuloy ti panagreseta ti agasmo, ken ti agasmo ket kasapulan a natalged para ti panagagas iti kondisionmo.
Kalpasanmi a maaramid ti desision ti masakupan, ipatulodmi kenka ti surat a mangipal-palawag iti desisionmo. Iraman ti surat ti impormasion no kasano nga iyapela ti nailibak a kiddaw.
Pannakaisubli ti Bayad ti Reseta
If you need to ask us to pay you back for prescriptions paid out-of-pocket:
- Complete the Prescription Drug Claim Form using the link below.
- If you want another person to complete this form on your behalf, please include the Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 with your Prescription Drug Claim Form. This form is located at the link below and can also be found on the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) website.
- Add the prescription label information to the form and include a proof of payment receipt for each claim you submit. If you do not have the receipt or the information needed to fill out the form, you can ask your pharmacy to help.
- Mail the completed form(s) and receipt(s) to the address on the form. You must submit your claim to us within three years of the date you received your drug.
- Prescription Drug Claim Form - English (PDF)
- Prescription Drug Claim Form - Spanish (PDF)
- Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 - English (PDF)
- Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 - Spanish (PDF)
After we receive your request, we will mail our decision (determination) with a reimbursement check (if applicable) within 14 days.
For specific information about drug coverage, refer to your Evidence of Coverage (EOC) or Contact Us.
