Wellcare Dual Access (HMO POS D-SNP)

• Dagiti Desision ken Asug ti Masakupan iti Part C
• Dagiti Panangamiris manen (Dagiti Part D nga Apela)

Dagiti Desisyon maipapan ti Pannakasakup (Organization/Coverage Determinations) ken Dagiti Apela ti Part C

Some covered services require prior authorization (approval in advance) before you receive them or in order to be able to continue receiving them. Asking for approval of a treatment or service is called a service authorization request. You, your health care provider or someone you trust can ask for this. Your health care provider should follow our process for submitting a service authorization request. Our decision is called a coverage determination. There are items and services that require the plan’s authorization before you receive the service. Please review your Evidence of Coverage to confirm if the service requires prior authorization. Failure to receive an authorization before receiving the item or service could result in the denial of payment for the service rendered. The notice of our decision to deny a service authorization request or to approve it for an amount that is less than requested is called an Initial Adverse Determination.

Adda iti proseso para iti panagkiddaw iti apela iti Inisial a Nakaro a Panangamiris wenno tapno iyapela iti problema a maipapan kadagiti benepisiom ken masakupan para kadagiti medikal a serbisio ken dagiti maireseta nga agas, kairamanan dagiti problema a maipapan iti bayad. Daytoy ti proseso nga usarem para kadagiti problema maipapan iti masakupan wenno ti wagas a ti maysa banag ket nasakup.

Panagkiddaw para iti desision ti masakupan

Ti desision ti masakupan ket desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio ken masakupam wenno maipapan ti gatad a bayadanmi para kadagiti medikal a serbisio wenno agasmo. Kas pangarigan, ti doktor iti network ti plano ket mangaramid iti (pabor kenka) a desision ti masakupan no umawat ka ti medikal a panangtaripato manipud kaniana wenno no ikalikagumnaka ti doktormo iti network iti medikal nga espesialista. Mabalinnakam met a kontaken ken agkiddaw ti desision ti masakupan no ti saan a sigurado ti doktor no sakupenmi ti partikular a medikal a serbisio wenno mangilibak ti medikal a panangtaripato a patiem a kasapulam. Iti sabali a sao, no kayatmo a maammoan no sakupenmi iti maysa a medikal a serbisio sakbay a maalam dayta, mabalinnakam a kiddawen a mangaramid ti desision ti masakupan para kenka.

Mangararamid kami iti desision ti masakupan para kenka tungal tiempo nga agdesision kami no ania iti nasakup para kenka ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso, mabalin nga agdesision kami a ti serbisio wenno agas ket saan a nasakup wenno saanen a nasakup ti Medicare para kenka. No saan ka nga umanamong iti daytoy a desision ti masakupan mabalin ka nga agaramid ti apela.

Panagaramid iti apela

Nu mangaramid kami iti desisyon maipapan iti pannakasakup ken madi nga napnek iti desiyson, mabalin mo nga "i-apela" ti deisyon. Ti apela ket maysa nga pormal nga pamay-an to panagkiddaw kanyami nga pasadaan ken baliwan iti inaramid mi nga deisyon maipapan iti pannakasakup. Nu agaramid ka iti apela, pasadaan mi iti inaramid mi nga desisyon maipapan iti pannakasakup tapno makita nu sinurot mi nga usto amin dagiti pagannurutan. Ti apelam ket asikasoen dagiti sabali nga reviewers nga haan nga dagiti original nga nangaramid iti madim kayat nga desisyon. Nu makompleto mi iti panagpasada, ited mi kanyam ti desisyon mi.

Sika, ti maysa nga independent organization nga madi nga maikonekta iti plano mi (State Health Insurance Assistance Program), ti doktor wenno daduma nga tagaipaay, sabali nga tao nga mangibagi kanyam wenno ti abogadom ket mabalin nga agkiddaw kanyami para iti deisyson maipapan ti pannakasakuo wenno i-apela ti desisyon. Nu kayat mo nga ti maysa tao nga madi nga sika ti agbalin nga pannakabagim, kasapulam nga kompletoen ti pormas para ti Panagituding iti Pannakabagi nga mangited iti pammalubos iti dayta nga tao nga agdesisyon para kanyam. Kasapulam nga mangited kanyami iti kopya iti napirmaan nga pormas.

Appointment of Representative Form: English (PDF)  Spanish (PDF) 

Kaano nga agkiddaw iti Desision ti Masakupan para kadagiti Medikal a Serbisio (Part C)

Agkiddaw para kadagiti desisyon maipapan iti medikal a pannakasakup nu agaplikar iti anyaman kadagiti sumaganad nga sitwasyon kanyam: 

1. Madim nga maalala iti maysa nga medikal nga taripato nga kayat mo ken mamati ka nga daytoy nga taripato ket sakupen ti plano mi.
2. Ti plano mi ket madi na nga aprobaran ti medikal nga taripato nga kayat ited kanyam ti doktormo wenno daduma nga medikal nga tagaipaay, ken patiem nga daytoy nga taripato ket masakupan ti plano.
3. Nakaala ka iti medikal a taripato wenno serbisyo nga patiem nga dapat nga sakupen ti plano, ken inbaga mi nga madi kami agbayad para iti daytoy nga taripato
4. Nakaala ken nagbayad ka para iti medikal a taripato wenno serbisyo nga patiem nga dapat nga sakupen ti plano, ken kayat mo nga ikiddaw nga bayadan daka iti plano para iti daytoy nga taripato.
5. Bagbagaan daka nga ti pannakasakup iti maysa nga medikal nga taripato nga maalalam nga dati nga inaprobaran mi ket mapabassit wenno mapasardeng, ken mamati ka nga ti panagpabassit wenno panagisardeng iti dayta nga taripato ket makadangra iti salun-at mo.

Mabalin ka agkiddaw iti desision ti masakupan ti Part C (medikal a taripato) babaen ti maysa kadagiti sumaganad a wagas:

• Tawagan dakami - 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Lunes - Biernes, 8 a.m. inggana 6 p.m.
• I-fax:  1-813-262-2802
• Write:
  • Wellcare, Coverage Determinations- Medical
    P.O. Box 31370
    Tampa, FL 33631
    (Appeals about claim payments must be submitted in writing)

Kasano a mangaramid ti asug?

To start your appeal, you, your doctor or your representative must contact our plan. If a representative is appealing on your behalf, you must provide your consent for us to review the appeal. If you are asking for a fast appeal, you may make your appeal in writing or you may call us. You must make your appeal request within 65 calendar days from the date on the written notice we sent to tell you of our answer to your request for a coverage decision. If you miss this deadline and have a good reason for missing it, we may give you more time to make your appeal. You may submit, or the Plan may ask for additional information to complete your appeal. If you are asking for an expedited appeal, the timeframe to submit additional information is limited.

If requesting coverage for a service and your health requires it, ask for a "fast appeal." If we are using the fast deadlines, we must give you our respond within 72 hours after we receive your appeal. We will give you our answer sooner if your health requires it. If we are using the standard deadlines, we must give you our answer within 30 days for Medical Services (Part C) related appeals. If your standard request is about Part B covered services, we must respond within 7 calendar days after we receive your appeal. We will give you our decision sooner if you have not received the drug yet and your health condition requires us to do so. If you believe your health requires it, you should ask for "fast" appeal. We or you can also ask for a 14 day extension.

If your request is about a claim payment, you must send us a written appeal. We must respond to a request for payment appeal in 65 calendar days.

There are three ways to file an appeal for Part B & C Determinations:

• Call Us: 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Monday - Friday, 8 a.m. to 6 p.m. (Appeals of Authorizations Only)
• I-fax:  1-866-201-0657
• Write:
  • Wellcare, Appeals Department
    P.O. Box 31368
    Tampa, FL 33631-3368
• Overnight Address:
  Wellcare, Appeals Department
  8735 Henderson Road, Ren. 4
  Tampa, FL 33634

Dagiti Independent Review Organization; maammoan met laeng kas Independent Review Entity (IRE)

If our plan says no to your appeal, your appeal will automatically be forwarded for a Level 2 appeal with the Independent Review Organization called Maximus Federal Service. This organization decides whether the decision we made should be changed. The Independent Review Organization an independent organization that is hired by Medicare.

Dagiti Panangamiris manen (Dagiti Part D nga Apela)

If we deny your request for a coverage determination (exception), or a payment for a drug, you, your doctor, or your representative may ask us for a redetermination. You have 65 days from the date of our coverage denial letter to request a redetermination. You can complete the Redetermination form, but you do not have to use it.

Mabalinnakam a kiddawen para ti panangamiris manen ti masakupan ti agas babaen ti maysa kadagiti sumaganad a wagas:

• Online: Complete our online Request for Redetermination of Medicare Drug Denial (Part D appeal) form.
• Drug Coverage Redetermination Form: Request for Redetermination of Prescription Drug Denial (PDF)
  • This form can also be found on your plan's Pharmacy page.
• Write:
  • Wellcare, Medicare Pharmacy Appeals
    P.O. Box 31383
    Tampa, FL 33631-3383
• Fax: 1-866-388-1766
• Phone: Contact Us.

An expedited redetermination (Part D appeal) request can also be made by phone at Contact Us.

No sika wenno ti doktormo ket patienyo a ti panaguray ti 7 nga aldaw para ti kadawyan a desision ket pakagapoanan ti serioso a dunor ti salun-at wenno abilidadmo a makaaramid kadagiti banag, mabalin ka nga agdawat ti napaspas (napapartak) a desision. No ibaga ti doktormo daytoy, automatiko nga ikkandaka ti desision iti uneg ti 72 nga oras. No awan ti magun-odmo a suporta ti doktor kenka para ti napapartak nga apela, kitaenmi no kasapulan ti kasom ti napaspas a desision. Saanka nga makakiddaw ti napapartak nga apela no kidkiddawennakami a bayadan ti agas a naawatmon.

Para ti ad-adu nga impormasion maipapan kadagiti panangamiris ti masakupan (dagiti pannakailaksid) ken dagiti panangamiris manen (dagiti Part D nga apela), maidawat a kitaen ti Ebidensia ti Masakupam (EOC).